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あなたの「したい!」を先生に話してみよう

相談サポートカード

病名

  • 性別

  • 年齢

あなたの現在の病状を教えて下さい。

  • 体調

  • 腹痛

  • 腹痛の痛みレベル

    • 痛くない
    • 痛い
  • 排便回数

    1日 平均
  • 下痢回数

    1日 平均
  • 血便回数

    1日 平均
  • 体重の増減(半年)

    • kg
  • ストレス
    レベル

    • 0
    • 2
    • 4
    • 6
    • 8
    • 10

あなたが現在気になっていること、
したいことは何ですか?

その他、先生に質問したいことがあれば
記入して下さい。

©Janssen Pharmaceutical K.K. 2020

作成年月:2020年12月17日

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