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あなたの「したい!」を先生に話してみよう
相談サポートカード
病名
クローン病
潰瘍性大腸炎
性別
男性
女性
年齢
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歳
あなたの現在の病状を教えて下さい。
体調
良好
やや 不良
不良
非常に 不良
きわめて 不良
腹痛
あり
なし
腹痛の痛みレベル
痛くない
痛い
排便回数
1日 平均
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回
下痢回数
1日 平均
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回
血便回数
1日 平均
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回
体重の増減(半年)
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kg
減った
増えた
ストレス
レベル
0
2
4
6
8
10
あなたが現在気になっていること、
したいことは何ですか?
スポーツ
旅行
学校生活
仕事
食事
恋愛
趣味
妊娠・出産
その他
その他、先生に質問したいことがあれば
記入して下さい。
©Janssen Pharmaceutical K.K. 2020-2022
作成年月:2022年4月
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